Nach dem Arzneimittelgesetz § 21 dürfen Fertigarzneimittel im Geltungsbereich des AMG nur in den Verkehr gebracht werden, wenn sie durch die zuständige Bundesoberbehörde (für Humanarzneimittel in Deutschland das BfArM bzw. das PEI) zugelassen sind oder wenn für sie die Kommission der Europäischen Gemeinschaften oder der Rat der Europäischen Union (EU-weite Zulassung; EMA) eine Genehmigung für das Inverkehrbringen erteilt hat (VO (EG) 726/2004)

Für folgende Arzneimittel ist das zentrale Zulassungsverfahren verpflichtend:

1. ATMP

2. AM mit einem neuen Wirkstoff, der bei Inkrafttreten der VO (EG) 726/2004 noch nicht in der EU genehmigt war und dessen therapeutische Indikation die Behandlung von:

-Krebs

-neurodegenerative Erkrankungen

-Diabetes

-Erworbenes Immundefizienzsyndrom

-Viruserkrankungen

-Autoimmunerkrankungen

-Andere Immunschwächen

-AM für seltene Leiden (Orphan drugs)

beinhalten.

AM, die einen neuen Wirkstoff der, bei Inkrafttreten der VO (EG) 726/2004 noch nicht in der EU genehmigt war und dessen Wirkstoff nicht für o.g. therapeutische Indikationen entwickelt wurde, können über das zentrale Verfahren zugelassen werden.

Homöopathisch, traditionelle pflanzliche und anthroposophische Fertigarzneimittel dürfen nur in den Verkehr gebracht werden, wenn sie in ein bei der zuständigen Bundesoberbehörde zu führendes Register für homöopathische und anthroposophische Arzneimittel eingetragen (§ 38 f. AMG) bzw. bei pflanzlichen Arzneimitteln durch die zuständige Bundesoberbehörde registriert (§ 39a ff. AMG) sind oder eine Zulassung (§21 ff. AMG) haben.

Neben der Einzelzulassung für Fertigarzneimittel kann das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bestimmte Fertigarzneimittel gemäß § 36 AMG auf Grund von Standardzulassungen von der Zulassungspflicht freistellen. Die Nutzung einer Standardzulassung ist bei der Zulassungsbehörde anzuzeigen, genauso wie Änderungen oder der Verzicht auf die Nutzung. Auch Homöopathische Arzneimittel können von der Pflicht der Einzelregistrierung freigestellt werden. Nähere Informationen und eine aktuelle Liste der Standardzulassungen finden Sie hier beim BfArM. Im Arzneimittel-Informationssystem - AMIce sind Standardzulassungen als solche für betreffende Einzelprodukte ausgewiesen, einschließlich Angaben zur Genehmigung des Antrages auf Standardzulassung und der Verkehrsfähigkeit.

Auch besteht nach § 35 AMG die Möglichkeit von Ermächtigungen zur Zulassung und Freistellung für das Bundesministerium durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates (soweit es geboten ist unmittelbare oder mittelbare Gefährdung der menschlichen Gesundheit zu verhüten (§35 (1) 2. AMG)). 

Einer Zulassung bedarf es u. a. nach Arzneimittelgesetz § 21 nicht für auf Grund einer Rezeptur für einzelne Personen hergestellte Arzneimittel, medizinische Gase, Arzneimittel bestimmt zur klinischen Prüfung bei Menschen sowie Gewebezubereitungen, die der Pflicht zur Genehmigung nach den Vorschriften des § 21a Abs. 1 unterliegen. Ebenso bedarf es nach Arzneimittelgesetz § 21 keiner Zulassung für Arzneimittel, die zur Anwendung bei Menschen bestimmt sind und auf Grund nachweislich häufiger ärztlicher oder zahnärztlicher Verschreibung in den wesentlichen Herstellungsschritten in einer Apotheke in einer Menge bis zu hundert abgabefertigen Packungen an einem Tag im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs hergestellt werden und zur Abgabe im Rahmen der bestehenden Apothekenbetriebserlaubnis bestimmt sind (so genannte Defektur-Arzneimittel).

Des Weiteren bedürfen Arzneimittel keiner Zulassung die im Rahmen von Härtefallprogrammen angewendet werden (Art. 83 VO (EU) 726/2004 “Abweichend von Artikel 6 der Richtlinie 2001/83/EG können die Mitgliedstaaten ein Humanarzneimittel, dass zu den Kategorien im Sinne des Artikels 3 Absätze 1 und 2 dieser Verordnung gehört, für einen „compassionate use“ zur Verfügung stellen“). 

Voraussetzung ist hier ein Anzeigeverfahren beim BfArM oder PEI (à bestätigte Anzeige bei der Bundesoberbehörde). 

Arzneimittel die in einem Härtefallprogramm angewendet werden müssen beim PEI und/oder BfArM gelistet sein. 

Ausnahmsweise dürfen in Deutschland nicht zugelassene Fertigarzneimittel nach § 73 Abs. 3 AMG einzeln importiert, u. a. nur in geringen Mengen und auf besondere Bestellung einzelner Personen bezogen und nur auf ärztliche oder zahnärztliche Verschreibung im Rahmen der bestehenden Apothekenbetriebserlaubnis abgeben werden. (s. a. Importarzneimittel).

Das AMG regelt die Zulassung und den Verkehr von Arzneimitteln.  Das SGB V nimmt in einzelnen Paragraphen Bezug auf das AMG und konkretisiert das Leistungsrecht. Die Schutzfunktion des AMG darf den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung insofern nicht entzogen werden (Vorgreiflichkeit des AMG). Die Verkehrsfähigkeit des Arzneimittels im Sinne des AMG muss für eine Verordnungsfähigkeit als Grundvoraussetzung gegeben sein.

Ein Arzneimittel ist u. a. verkehrsfähig, wenn

• eine Zulassung nach §§ 21 ff. AMG erteilt wurde oder
• bei homöopathischen und antroposophischen bzw. traditionellen pflanzlichen und Fertigarzneimitteln eine Registrierung nach § 38 AMG bzw. § 39 AMG erfolgt ist oder
• es sich um einen Einzelimport nach § 73 Abs. 3 AMG handelt oder
• es sich um eine Rezeptur bzw. Einzelanfertigung bzw. Defektur Arzneimittel handelt.

Bei fehlender oder durch die zuständige Behörde abgelehnter, versagter, zurückgenommener, widerrufener bzw. ruhend gestellter Zulassung ist keine Verkehrsfähigkeit und keine Verordnungsfähigkeit gegeben.

Eine Sondersituation ergibt sich für den so genannten "Abverkauf", der in § 31 Arzneimittelgesetz - AMG geregelt ist. Hiermit ist eine weiterbestehende Verkehrsfähigkeit nach Löschung der Zulassung aufgrund Verzichts durch den pharmazeutischen Unternehmer oder des fehlenden Antrags auf Verlängerung der Zulassung durch den pharmazeutischen Unternehmer gemeint. 

Die Fertig-Arzneimittel dürfen dann noch 2 Jahre, beginnend mit dem auf die Bekanntmachung des Löschens der Zulassung nach § 34 AMG folgenden 1. Januar oder 1. Juli, in den Verkehr gebracht werden. (Bei Verzicht auf die Zulassung mit Veröffentlichung Ende Januar 2018 würde also eine Frist für den Abverkauf bis einschließlich 30.06.2020 resultieren.)

Das gilt allerdings nicht, wenn die zuständige Bundesoberbehörde feststellt, dass eine Voraussetzung für die Rücknahme oder den Widerruf der Zulassung nach § 30 AMG vorgelegen hat; dann findet § 30 Abs. 4 AMG Anwendung, in dem geregelt ist, dass in diesen Fällen das Fertig-Arzneimittel nicht mehr in den Verkehr gebracht oder in den Geltungsbereich des AMG - sprich Deutschland - verbracht werden darf.

Eine höchstrichterliche Rechtsprechung, dass ein unter den oben genannten Voraussetzungen im Abverkauf befindliches Fertig-Arzneimittel nicht auch einem Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden kann, existiert nicht. 

Es gibt die Möglichkeit, dass wirkstoffgleiche Fertig-Arzneimittel anderer Hersteller zugelassen sind. Diese sind nicht von der Löschung der Zulassung eines Fertig-Arzneimittels eines anderen Herstellers betroffen. 

Insofern sind sie auch weiterhin zugelassen und verkehrsfähig. Darüber hinaus gibt es Parallelimporte. Diese gelten als in Deutschland zugelassene Fertig-Arzneimittel. In beiden Fällen findet sich im Arzneimittel-Informationssystem - AMIce unter dem entsprechenden Handelsnamen die bestehende Zulassung und Verkehrsfähigkeit ausgewiesen.

Solange zugelassene wirkstoffgleiche Fertig-Arzneimittel einschließlich Parallelimporten in Deutschland verfügbar sind, können diese auch zu Lasten der GKV verordnet werden.

Nach § 31 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 (s.a. Arzneimittelrichtlinie (AM-RL)  und  Arzneimittelrichtlinie - Anlage III -Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse) ausgeschlossen sind.

In § 34 SGB V ist geregelt, dass nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung nach §31 SGB V ausgeschlossen sind.

Dies gilt nicht für:

• 1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
• 2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Zu berücksichtigen sind dabei aber ggf. bestehende Einschränkungen durch die Arzneimittelrichtlinie - Anlage III - Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse.

Der G-BA legt zudem in der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL)  fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Diese sind in der Arzneimittelrichtlinie - Anlage I - OTC-Übersicht aufgelistet.

In dem Bundesverfassungsgerichtsbeschluss vom 12.12.2012 (1 BvR 69/09) wurde eine Verfassungsbeschwerde betreffend die Versorgung mit einem nicht verschreibungspflichtigem Medikament bei einem chronisch Kranken nicht zur Entscheidung angenommen und die rechtliche Regelung im § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus verfassungsrechtlicher Sicht nicht beanstandet.

Die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln ist in § 48 des Arzneimittelgesetzes (AMG) geregelt. Der § 48 gibt vor, unter welchen Bedingungen Arzneimittel nur bei Vorliegen einer ärztlichen oder zahnärztlichen Verschreibung an Verbraucher abgegeben werden dürfen. 

Die entsprechende Rechtsverordnung, in der die Regelungen zur Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und zur Verschreibungspflicht einzelner Stoffe festgelegt sind, ist die Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV). 

Nach § 31 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind (konkretisiert in der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL)). 

Die Regelungen zur Freigabe aus der Apothekenpflicht bzw. Apothekenpflicht finden sich im Arzneimittelgesetz - AMG in den §§ 43 ff und den Regelungen der Verordnung über apothekenpflichtige und freiverkäufliche Arzneimittel - AMVerkRV. Die Verschreibungspflicht ist in § 48 AMG in Verbindung mit der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) geregelt.

Nach § 31 SGB V Abs. 4 bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung Regelungen zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen. 

Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Packungsgrößenverordnung (PackungsV) bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach § 31 SGB V Abs. 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

Für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel besteht nach § 34 SGB V kein Anspruch, außer 

• für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr bzw. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen, wenn in der Arzneimittelrichtlinie - Anlage III - Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse keine weiteren Einschränkungen erfolgt sind
• in der Arzneimittelrichtlinie - Anlage I - OTC-Übersicht gelistete Ausnahmen.

Für apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel bestehen Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit nach § 34 SGB V sowie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V i.V.m. der Arzneimittelrichtlinie - Anlage III - Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse.

Nach § 34 SGB V sind von der Versorgung ausgeschlossen

• verschreibungspflichtige Arzneimittel bei so genannten "Bagatellerkrankungen" für Versicherte nach Vollendung des 18.Lebensjahres
• Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht; insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, dem Anreiz sowie der Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Näheres hierzu wird in der Arzneimittelrichtlinie - Anlage II - Lifestyle geregelt.
• Arzneimittel, die in der so genannten "Negativliste" aufgeführt sind. Die Negativliste ist Teil der s. a. Arzneimittelrichtlinie (AM-RL).

Der G-BA beschließt zudem nach § 92 SGB V die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.

Näheres für Arzneimittel regelt die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL), insbesondere in Anlage III - Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse und Anlage IV - Therapiehinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise.

Hilfreich sind in der Begutachtung auch die folgenden Übersichten:

• Schnellübersicht der KBV und des GKV-Spitzenverbandes zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln nach der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL)
• FAQ zu Verordnungseinschränkungen und -Ausschlüssen sowie Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

Rechtliche Grundlagen

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V), wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen oder zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln.

Dieser Anspruch ist durch § 31 Abs. 2 SGB V begrenzt, wonach die Krankenkasse die Kosten für ein Arzneimittel, für das ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt ist, nur bis zur Höhe dieses Betrages trägt.

Die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Überschreitet der Apothekenabgabepreis den Festbetrag, muss der Versicherte die Differenz zwischen Apothekenverkaufspreis und Festbetrag (Mehrkosten bzw. Aufzahlung) selbst tragen. Bei der Verordnung eines Arzneimittels, dessen Apothekenabgabepreis den Festbetrag übersteigt, muss der Arzt gesetzlich Krankenversicherte über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten (Aufzahlung in Höhe der Differenz zwischen Apothekenverkaufspreis und Festbetrag) hinweisen (§ 73 Abs. 5 SGB V).

Festbetragsgruppenbildung durch den Gemeinsamen

Bundesausschuss

Festbeträge werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt: Zunächst bestimmt der Gemeinsame

Bundesausschuss G-BA in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL), für welche Gruppen von Arzneimitteln

Festbeträge festgesetzt werden können. Unterschieden werden drei Stufen von Festbetragsgruppen (§ 35

Abs. 1 Satz 2 SGB V):

Stufe 1: Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen

Stufe 2: Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen

Stufe 3: Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen

Die gesetzlichen Vorgaben des § 35 SGB V stellen ausdrücklich auf die Vergleichbarkeit von Wirkstoffen ab.

Daraus ergibt sich bereits, dass

• eine Übereinstimmung aller zugelassenen Indikationen der von einer Festbetragsgruppe umfassten Arzneimittel nicht vorgesehen ist und
• die „Austauschbarkeit“ kein Kriterium der Festbetragsgruppenbildung ist.

Für die Bildung von Festbetragsgruppen sind für den G-BA folgende Kriterien maßgebend:

Gruppen der Stufe 1:

Bei der Gruppenbildung für Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen sind Bioverfügbarkeitsunterschiede zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. Ein Arzneimittel ist wegen seiner – im Vergleich zu anderen wirkstoffgleichen Präparaten – unterschiedlichen Bioverfügbarkeit dann „für die Therapie bedeutsam“, wenn es zur Behandlung von Versicherten durch ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht gleichwertig ersetzt werden kann, es also für die ärztliche Therapie bestimmter Erkrankungen generell oder auch nur in bestimmten, nicht seltenen Konstellationen unverzichtbar ist.

Gruppen der Stufe 2:

vergleichbaren Wirkstoffen wird die anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation der WHO (ATC-Code) als „Aufgreifkriterium“ herangezogen. Zudem prüft der G-BA die Vergleichbarkeit von Wirkstoffen unter pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Gesichtspunkten. Die pharmakologisch-therapeutische Vergleichbarkeit wird daran festgemacht, dass Wirkstoffe über einen vergleichbaren Wirkungsmechanismus hinaus für ein gemeinsames Anwendungsgebiet oder mehrere gemeinsame Anwendungsgebiete zugelassen sind.

Gruppen der Stufe 3:

Maßgebend für die Gruppenbildung ist die Vergleichbarkeit der therapeutischen Wirkung. Wirkstoffe haben eine therapeutisch vergleichbare Wirkung, wenn sie für ein gemeinsames Anwendungsgebiet oder mehrere gemeinsame Anwendungsgebiete zugelassen sind.

Die Festbetragsgruppen der Stufen 2 und 3 müssen zudem gewährleisten, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. Ausgenommen von der Gruppenbildung sind Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Das Nähere zur Gruppenbildung hat der G-BA in seiner Verfahrensordnung beschrieben (4. Kapitel, 3. Abschnitt, §§ 16 bis 31).

Festbetragsfestsetzung durch den GKV-Spitzenverband

Der GKV-Spitzenverband setzt für durch den G-BA gebildete Festbetragsgruppen einen Festbetrag fest. Gemäß § 35 Abs. 5 Satz 2 SGB V sollen Festbeträge einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und sich dazu an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten ausrichten. Die Höhe des jeweiligen Festbetrags ist ebenfalls gesetzlich bestimmt. Danach müssen mindestens 20 Prozent der Verordnungen und 20 Prozent der Packungen zum Festbetrag verfügbar sein (§ 35 Abs. 5 Satz 5 SGB V).

Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung

Der GKV-Spitzenverband kann besonders preisgünstige Arzneimittel, die mit einem gesetzlich bestimmten Mindestpreisabstand zum jeweiligen Festbetrag im Handel sind, von der gesetzlichen Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen für die gesetzlichen Krankenkassen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Der GKV-Spitzenverband stellt auf seinen Internetseiten 14-tägig Übersichten sämtlicher von der Zuzahlung freigestellter Arzneimittel bereit.

Atypischer Einzelfall

Am 03.07.2012 hat das BSG eine grundsätzliche Entscheidung zur Übernahme der Aufzahlung bei Festbetragsarzneimitteln durch die Krankenkasse getroffen (B 1 KR 22/11 R). Nach diesem Urteil greift die Leistungsbegrenzung auf den Festbetrag nicht im atypischen Einzel- bzw. Ausnahmefall, d. h. wenn aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist.

Ein Anspruch auf eine aufzahlungsfreie Arzneimittelversorgung ist danach nur in sehr eng begrenzten Ausnahmefällen möglich, wenn:

1)  Eine objektiv festgestellte unerwünschte Nebenwirkung mit der Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit vorliegt und im Sinne eines Vollbeweises erbracht ist. Allein das subjektive Empfinden eines Versicherten reicht nicht aus, um die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete, zusätzliche Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und die danach zur Verfügung stehenden Methoden, um Beschwerden zu objektivieren. Die Versicherten tragen hierfür die objektive Beweislast.

- und -

2) Ein Zusammenhang zwischen Nebenwirkung und Festbetragsarzneimittel im Sinne einer wesentlichen Bedingung besteht. Erforderlich ist hierfür, dass die hinzugetretene Krankheit oder die Verschlimmerung der Krankheit mit Wahrscheinlichkeit wesentlich durch die Anwendung des Festbetragsarzneimittels bedingt ist. Von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist auszugehen, wenn mehr dafür als dagegen spricht, dass das Festbetragsarzneimittel die hinzugetretene oder verschlimmerte Krankheit verursacht hat.

- und -

3) Ein Versicherter muss weitere zum Festbetrag verfügbare Arzneimittel ausgetestet haben. Es muss hinsichtlich aller angewendeten Festbetragsarzneimittel geprüft werden, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen Arzneimittelanwendung und unerwünschter Nebenwirkung im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit oder deren Verschlimmerung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit besteht. Notwendige Bedingung dafür, dass die Festbetragsgrenze im Einzelfall entfällt, ist grundsätzlich, dass der Arzt unter Beachtung der allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst dem Versicherten die in Betracht kommenden, zum Festbetrag erhältlichen und nach ihrer Wirkungsweise therapeutisch geeigneten Arzneimittel verordnet und der Versicherte die verordneten Arzneimittel über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch tatsächlich in vorgeschriebener Weise anwendet.

- und -

4) Selbst wenn alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel nachweislich unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen oder Verschlimmerung einer bestehenden Krankheit erreichen, besteht noch kein dauerhafter Anspruch auf eine aufzahlungsfreie Versorgung mit dem begehrten Festbetragsarzneimittel. Vielmehr besteht ein Anspruch zunächst nur für die Dauer eines Heilversuchs^[1]. Im Rahmen dieses zeitlich befristeten Heilversuchs muss sich der Wegfall oder ein deutlicher Rückgang der nebenwirkungsbedingten behandlungsbedürftigen Krankheiten zeigen, was vollbeweislich gesichert sein muss.

Nach Ablauf des Heilversuchs hat die Krankenkasse unter Berücksichtigung der gewonnenen Erkenntnisse erneut zu entscheiden.

Vorgehen in der Begutachtung von Festbetragsarzneimitteln

Einzelheiten des Vorgehens in der Begutachtung sowie zum Hintergrund und zur Rechtsprechung in Bezug auf Festbetragsarzneimittel finden sich in der Begutachtungsanleitung Festbetragsarzneimittel des GKV-Spitzenverbandes und des MD. Derzeit befindet sich die Begutachtungsanleitung in Überarbeitung und es wird eine aktualisierte Version veröffentlicht werden sobald diese abgeschlossen ist.

Informationsquellen

• Verfahrensordnung des G-BA Hier finden sich Regelungen zur Festbetragsgruppenbildung und zur Ermittlung von Vergleichsgrößen.
• Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) Anlage IX Hier sind die Beschlüsse - leider in nicht adäquat zu durchsuchender Art - des G-BA zur Festbetragsgruppenbildung aufgelistet.
• Beschlüsse des GKV-Spitzenverbandes Auflistung der Beschlüsse des GKV-Spitzenverbandes zu Festbetragsarzneimitteln.
• weitere Übersichten zu Festbetragsarzneimitteln Durch den GKV-Spitzenverband (GKV-SV) werden eine Beschlussübersicht je Festbetragsgruppe sowie eine Übersicht der Festbetragslinien zur Verfügung gestellt.
• Übersicht zuzahlungsbefreiter Arzneimittel Der GKV-Spitzenverband stellt auf seinen Internetseiten 14 tägig Übersichten sämtlicher gemäß § 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V von der Zuzahlung freigestellter Arzneimittel bereit.
• aktuelle Festbetragsliste und Vorversionen Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlicht 14-tägig die vom GKV-Spitzenverband erstellten Übersichten über sämtliche Festbetragsarzneimittel auf seinen Internetseiten. Zu finden sind hier sowohl die aktuelle Festbetragsliste als auch die Vorversionen.

Der "Off-Label-Use" stellt einen der häufigsten Begutachtungsanlässe in der Einzelfallbegutachtung von Arzneimitteln durch den MD dar.

Die europäische Zulassungsbehörde EMA definiert in der Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) den Off-Label-Use als beabsichtigten Einsatz "not in accordance with the terms and conditions of the marketing authorisation". 
Im Glossar der EMA wird Off-Label-Use als der Einsatz eines Arzneimittels für eine nicht zugelassene Indikation oder in einer nicht zugelassenen Altersgruppe, Dosierung oder Art der Verabreichung definiert.

Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln gemäß § 31 SGB V, soweit diese nicht gemäß § 34 SGB V oder durch eine Richtlinie gemäß § 92 SGB V ausgeschlossen sind. 

Als Voraussetzung für die Leistungspflicht der GKV wird die Zulassung durch die entsprechende Zulassungsbehörde gesehen.

Ist ein Arzneimittel arzneimittelrechtlich in der BRD zwar zugelassen, jedoch nur in anderen Indikationsgebieten, handelt es sich somit um einen so genannten Off-Label-Use.

Laut dem BSG-Urteil vom 19.03.2002 (B 1 KR 37/00 R) kommt die Verordnung eines Medikamentes in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebietes zu Lasten der GKV ("Off-Label-Use") im Einzelfall nur in Betracht, wenn es

1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf

   Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, und wenn

2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.

Damit Letzteres angenommen werden kann, müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann.

Hiervon kann wiederum ausgegangen werden wenn entweder

• die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase-III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen

oder

• außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens besteht.

In seinem Urteil vom 08.11.2011 AZ: B 1 KR 19/10 R hat das BSG klarstellend ausgeführt, dass außerhalb und während eines Zulassungsverfahrens die Qualität der wissenschaftlichen Erkenntnisse über den Behandlungserfolg, die für eine zulassungsüberschreitende Pharmakotherapie auf Kosten der GKV nachgewiesen sein muss, derjenigen für die Zulassungsreife des Arzneimittels im betroffenen Indikationsbereich entsprechen müsse. Der Schutzbedarf der Patienten, der dem gesamten Arzneimittelrecht zugrunde liegt und in das Leistungsrecht der GKV einstrahlt, unterscheide sich in beiden Situationen nicht. Dies bedeute, dass der während und außerhalb eines Zulassungsverfahrens zu erbringende wissenschaftliche Nachweis durch Studien erbracht werden müsse, die die an eine Phase III- Studie zu stellenden qualitativen Anforderungen erfüllen.

Der BVerfG-Beschluss vom 06.12.2005 (1 BvR 347/98) ermöglicht, dass unter eng umschriebenen Ausnahmen nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zulasten der GKV erbracht werden können. Die vom BVerfG entwickelten Grundsätze wurden im BSG-Urteil vom 04.04.2006 (B 1 KR 7/05 R) zu Tomudex auf die Arzneimittelversorgung übertragen und sind seit dem 01.01.2012 im § 2 Absatz 1a SGB V verankert.

Nach § 2 Abs. 1a SGB V können Versicherte auch eine von Absatz 1 Satz 3 („Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“) abweichende Leistung beanspruchen, wenn folgende 3 Kriterien kumulativ erfüllt sind:

1. Es handelt sich um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder diesen zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung.

2. Bezüglich dieser Erkrankung steht eine dem allgemein anerkannten, medizinischen Standard entsprechende Behandlung (Leistung) nicht zur Verfügung.

3. Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Eine gesetzliche Regelung zum Off-Label-Use in der GKV über am BfArM angesiedelte Expertengruppen findet sich in § 35 c (1) SGB V.

Danach beruft das Bundesministerium für Gesundheit Expertengruppen beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Abgabe von Bewertungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen und Indikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittelgesetz (Arzneimittelgesetz - AMG) nicht zugelassen sind. Diese Bewertungen werden als Empfehlungen dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Beschlussfassung zugeleitet. Durch Übernahme in die Arzneimittelrichtlinie - Anlage VI erhalten die Bewertungen Verbindlichkeit im Vertragsarztrecht, d. h. für Vertragsärzte, Krankenkassen, Patienten und damit auch für die Gutachter im MD. 

In der Anlage VI sind dabei in

• "Teil A" die unter Beachtung der dazu gegebenen Hinweise in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) verordnungsfähigen Arzneimittel und in
• "Teil B" die in zulassungsüberschreitenden Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) nicht verordnungsfähigen Wirkstoffe aufgeführt.

Im Weiteren haben Versicherte nach § 35c Abs. 2 SGB V Anspruch auf eine zulassungsüberschreitende Versorgung mit Arzneimitteln in klinischen Studien, sofern hierdurch eine therapierelevante Verbesserung der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten ist, damit verbundene Mehrkosten in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten medizinischen Zusatznutzen stehen, die Behandlung durch einen Arzt erfolgt, der an der vertragsärztlichen Versorgung oder an der ambulanten Versorgung nach den §§ 116b und 117 teilnimmt, und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Arzneimittelverordnung nicht widerspricht.

Eine Leistungspflicht der Krankenkasse ist dabei ausgeschlossen, wenn das Arzneimittel auf Grund arzneimittelrechtlicher Vorschriften vom pharmazeutischen Unternehmer kostenlos bereitzustellen ist. Leisten diese Studien für die Erweiterung einer Zulassung (auch EU-weit) einen entscheidenden Beitrag, hat der pharmazeutische Unternehmer den Krankenkassen die Verordnungskosten zu erstatten.

Der G-BA ist mindestens zehn Wochen vor dem Beginn der Arzneimittelverordnung zu informieren; er kann innerhalb von acht Wochen nach Eingang der Mitteilung widersprechen, sofern die oben genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

Einzelheiten sind in der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) Abschnitt L geregelt, dazu gefasste Beschlüsse des G-BA sind in der Arzneimittelrichtlinie - Beschlüsse gemäß § 35c SGB V (Klinische Studien) aufgelistet.

Zum Vorgehen in der einzelfallbezogenen Begutachtung eines beantragten Off-Label-Use ist auf den MD-internen Begutachtungsleitfaden Arzneimittelversorgung: Hinweise zum Off-Label-Use vom 24.06.2024 sowie die Ergänzende Hinweise aufgrund des BSG-Urteils vom 20. März 2024, Az.: B 1 KR 36/22 R, zu g-Strophanthin (Rezeptur-Arzneimittel) vom 12.12.2024 hinzuweisen.

Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln gemäß § 31 SGB V, soweit diese nicht gemäß § 34 SGB V oder durch eine Richtlinie gemäß § 92 SGB V ausgeschlossen sind.

Als Voraussetzung für die Leistungspflicht der GKV wird die Zulassung durch die zuständige Zulassungsbehörde (EMA, BfArM bzw. PEI) gesehen. Nicht im o. g. Sinne zugelassene Fertigarzneimittel sind in Deutschland nicht verkehrsfähig.

Einzelimport nach § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz

Ausnahmsweise dürfen in Deutschland nicht zugelassene Fertigarzneimittel nach § 73 Abs. 3 AMG  einzeln importiert und u.a. nur in geringen Mengen und auf besondere Bestellung einzelner Personen bezogen und nur auf ärztliche oder zahnärztliche Verschreibung im Rahmen der bestehenden Apothekenbetriebserlaubnis abgegeben werden. Sie müssen außerdem in dem Staat, aus welchem sie importiert werden, rechtmäßig in Verkehr gebracht werden dürfen und es dürfen keine bezüglich des Wirkstoffs identischen und der Wirkstärke vergleichbaren Arzneimittel für die jeweilige Indikation in Deutschland zur Verfügung stehen.

Bezüglich der Leistungspflicht der GKV für einzelimportierte Arzneimittel ist die auf dem Bundesverfassungsgerichtsbeschluss vom 06.12.2005 aufbauende BSG-Rechtsprechung ab dem 04.04.2006 (B 1 KR 7/05 R; Tomudex-Urteil) zu berücksichtigen, welche seit 01.01.2012 in §2 Abs. 1a SGB V verankert ist. Hiernach besteht eine Leistungspflicht der GKV für einzeln importierte Arzneimittel nach § 73 Abs. 3 AMG, wenn

1. eine lebensbedrohliche, regelmäßig tödliche oder andere akut notstandsähnliche Erkrankung vorliegt,
2. keine anerkannten schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen und
3. für die beabsichtigte Arzneimitteltherapie auf Indizien gestützte Hinweise für eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine positive, spürbare Einwirkung auf den Behandlungsverlauf oder auf Heilung vorliegen.

Bezüglich der Leistungspflicht der GKV für Arzneimittel außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs ist das BSG-Urteil vom 19.03.2002 heranzuziehen, wonach eine Verordnung zu Lasten der GKV dann in Betracht kommt, wenn es

1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, und wenn
2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.

Dagegen bleibt nach diesem Urteil die Prüfung der allgemeinen Voraussetzungen des SGB V für einen Leistungsanspruch auch unter Berücksichtigung der Verfassungsmäßigkeit mit seinem abgeschlossenen Leistungskatalog unbeanstandet. So müssen die allgemeinen Voraussetzungen für die Leistungspflicht für Arzneimittel der GKV erfüllt sein, wie z. B. die Regelungen nach § 34 SGB V (z. B. zu apothekenpflichtigen Arzneimitteln und nicht ausgeschlossen nach der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel). Als weitere Voraussetzungen nennt das BSG:

• a. Es darf kein Verstoß gegen das Arzneimittelrecht vorliegen.
• b. Unter Berücksichtigung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabes überwiegt bei der vor der Behandlung erforderlichen sowohl abstrakten als auch speziell auf den Versicherten bezogenen konkreten Analyse und Abwägung von Chancen und Risiken der voraussichtliche Nutzen.
• c. Die - in erster Linie fachärztliche - Behandlung muss auch im Übrigen den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend durchgeführt und ausreichend dokumentiert werden.

Wenn die Zulassung eines Arzneimittels nicht auf Antrag des pharmazeutischen Unternehmers, sondern durch die jeweilige Zulassungsbehörde (Europäische Komission, BfArM, PEI) abgelehnt, widerrufen, zurückgenommen oder ruhend gestellt wurde, scheidet es als Leistung der GKV aus. Dabei kommt ein zurückgenommener Zulassungsantrag aufgrund einer ablehnenden Entscheidung oder einer negativen inhaltlichen Prüfung laut BSG-Rechtsprechung einer abgelehnten Zulassung gleich (BSG-Urteil vom 13.12.2016, Az.: B 1 KR 10/16 R; BSG-Urteil vom 11.09.2018, Az.: B 1 KR 36/17 R). „Die Sperrwirkung des Arzneimittelrechts kann überwunden werden, wenn neue wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen werden, die zumindest die Voraussetzungen einer vereinfachten, gegebenenfalls bedingten Zulassung dieses Arzneimittels erfüllen, und die aus Studienergebnissen folgen, die zeitlich nach der ablehnenden Zulassungsentscheidung veröffentlicht werden.“ Dieses kann durch neuere Studienergebnisse mit vergleichbarem oder höherem Evidenzniveau erfolgen, die eine Zulassung in der relevanten Indikation erwarten lassen (BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1 KR 35/21 R).

Hinweise zum Vorgehen in der Begutachtung zu einzelimportierten Arzneimitteln nach § 73 Abs. 3 AMG und nähere Einzelheiten finden sich in der Begutachtungsanleitung zu einzelimportiertenArzneimitteln nach § 73 Arzneimittelgesetz.

Einzelimport nach § 73 Abs. 1 Arzneimittelgesetz

Die oben aufgeführten Kriterien kommen nicht zum Ansatz, wenn ein EU-weit oder ein in Deutschland und anderen Ländern der EU oder des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) zugelassenes Fertigarzneimittel entsprechend § 73 Abs. 1 AMG aus einem EU-Land oder Land des EWR importiert wird. Mit Einführung der (frühen) Nutzenbewertung (AMNOG-Verfahren) nach § 35a SGB V tritt diese Situation in der Begutachtung auf, da nach fehlender Anerkennung eines Zusatznutzens im Rahmen der frühen Nutzenbewertung (s.a. G-BA - Nutzenbewertung nach §35a SGB V und Übersicht der Wirkstoffe) EU-weit oder in Deutschland zugelassene Fertigarzneimittel vom pharmazeutischen Unternehmer in Deutschland häufig nicht in den Markt gebracht oder aus diesem zurückgezogen werden. (Siehe hierzu auch: Übersicht zu den Verhandlungen der Erstattungsbeträge nach § 130b SGB V  des GKV-SV.) Die Zulassung besteht unabhängig hiervon aber noch weiter, bis der so genannte "sunset clause" eintritt. Nach diesem erlischt die Zulassung, wenn ein zugelassenes Fertig-AM mehr als 3 Jahre bei nationaler Zulassung in Deutschland oder bei EU-weiter Zulassung EU-weit (auch nur in einem einzelnen der EU-Länder) nicht in den Markt gebracht wird.

>> In der Begutachtung resultiert hieraus die Prüfung:

• ob es sich um den Einsatz eines EU-weit oder in Deutschland zugelassenen, aber nicht im deutschen Markt befindlichen Fertig-AM handelt (Es darf auch kein anderes wirkstoffgleiches Präparat mit vergleichbarer Wirkstärke indikationsbezogen auf dem deutschen Markt verfügbar sein.)
• dass das konkrete Produkt aus einem Land der EU oder dem EWR importiert wird (falls ersichtlich oder bekannt) oder Verweis darauf, dass § 73 Abs. 1 AMG nur für diesen Fall gilt
• ob kein (Unter-)gesetzlicher Ausschluss besteht und das Produkt die allgemeinen Voraussetzungen für die Leistungspflicht erfüllt
• des zulassungsgerechten Einsatzes (bei Off-Label-Use erfolgt die weitere Begutachtung entsprechend der Hinweise zur Begutachtung "Off-Label-Use" der SEG 6)

• bei Vorliegen eines zulassungsgerechten Einsatzes, therapeutische vergleichbare Alternativen auf dem deutschen Markt erhältlich sind (vgl. § 12 SGB V) [Hierbei ist die Hinzuziehung der G-BA Bewertung in der (frühen) "Nutzenbewertung nach § 35a SGBV" (AMNOG-Verfahren), insbesondere der bestimmten zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) hilfreich!] 

  ---

Die Kriterien für einzelimportierte Arzneimittel nach § 73 Abs. 3 AMG sind ebenfalls nicht auf Reimporte und Parallelimporte anzuwenden, da es sich bei diesen um in Deutschland zugelassene Arzneimittel handelt.

Begriffsbestimmungen

Arzneimittel für neuartige Therapien (Advanced Therapy Medicinal Products - ATMP) umfassen

• Gentherapeutika
• somatische Zelltherapeutika
• biotechnologisch bearbeitete Gewebeprodukte
• kombinierte ATMP (neben lebensfähigen Zell- und Gewebeanteilen oder nicht lebensfähigen Zell- oder Gewebeanteilen, die die Hauptwirkungsweise bedingen, enthalten diese Produkte auch eines/mehrere Medizinprodukte bzw. eines/mehrere aktive implantierbare medizinische Geräte als festen Bestandteil)

Definitionen und nähere Spezifizierungen finden sich in europäischen Rechtsregelungen (Richtlinie 2001/83/EG bzw. Verordnung (EG) Nr. 1394/2007) sowie national im Arzneimittelgesetz (AMG). Bei kombinierten ATMP kommen noch die entsprechenden Regelungen für Medizinprodukte hinzu.

ATMP als Arzneimittel zur Anwendung im oder am Menschen sind wie folgt näher bestimmt:

• Gentherapeutika^[2]
  • enthalten einen Wirkstoff, der eine rekombinante Nukleinsäure enthält oder daraus besteht; Ziel der Anwendung ist die Regulierung, Reparatur, Ersetzung, Hinzufügung oder Entfernung einer Nukleinsäuresequenz im oder am Menschen
  • die therapeutische, prophylaktische oder diagnostische Wirkung steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der enthaltenen rekombinanten Nukleinsäuresequenz oder dem aus dieser Sequenz exprimiertem Produkt
  • Impfstoffe gegen Infektionskrankheiten sind keine Gentherapeutika
• Somatische Zelltherapeutika^[3]
  • bestehen aus Zellen oder Gewebe, die substanziell bearbeitet wurden, so dass für die klinische Verwendung relevante biologische Merkmale, physiologische Funktionen oder strukturelle Eigenschaften verändert wurden - oder - sollen im Empfänger nicht der(n)selben Funktion(en) dienen wie im Spender oder enthalten derartige Zellen oder Gewebe ("non-homologous use")
  • werden Eigenschaften zur Behandlung, Vorbeugung oder Diagnose von Krankheiten durch pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkungen zugeschrieben oder werden zu diesem Zweck im oder am Menschen eingesetzt.
• Biotechnologisch bearbeitete Gewebeprodukte^[4]
  • enthalten biotechnologisch bearbeitete Zellen oder Gewebe bzw. bestehen aus diesen
  • werden Eigenschaften zur Regeneration, Wiederherstellung oder zum Ersatz menschlichen Gewebes zugeschrieben
  • gelten als biotechnologisch bearbeitet, wenn
    • die Zellen oder Gewebe substanziell bearbeitet^[5] wurden, so dass biologische Merkmale, physiologische Funktionen oder strukturelle Eigenschaften mit Relevanz für die beabsichtigte Regeneration, Wiederherstellung oder den Ersatz erzielt werden oder
    • die Zellen oder Gewebe sind nicht dazu bestimmt im Empfänger dieselbe(n) Funktion(en) auszuüben wie im Spender ("non-homologous use")
  • keine biotechnologisch bearbeiteten Produkte sind:
    • ausschließlich nicht lebensfähige menschliche oder tierische Zellen und/oder Gewebe enthalten oder aus solchen bestehen
    • die nicht hauptsächlich pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch wirken

Zulassungs-/Genehmigungsverfahren

Für ATMP besteht eine zentrale Zulassungspflicht bei der europäischen Zulassungsbehörde EMA.

Nach der Zulassung erfolgt durch die EMA ein Monitoring der Sicherheit und Wirksamkeit und die EMA unterstützt wissenschaftlich die pharmazeutischen Unternehmen bei der Erstellung von Pharmakovigilanz-und Risikomanagementsystemen. Eine zentrale Rolle bei ATMP nimmt bei der EMA das Kommittee für Neuartige Therapien (Committee for Advanced Therapies - CAT) ein. Das CAT hat u.a. folgende Aufgaben:

• im Rahmen des Zulassungsverfahrens Erstellung eines Entwurfes zur Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit des ATMP mit Weiterleitung an das CHMP (Committee for Human Medicinal Products), das nach Bewertung eine positive oder negative Zulassungsempfehlung ausspricht
• Empfehlungen zur Klassifikation von ATMP
• Evaluierung von Anträgen kleinster, kleiner und mittlerer Unternehmen (SMEs) auf Zertifizierung der Qualität und nicht-klinischer Daten
• Beitrag zur wissenschaftlichen Beratung zu ATMP
• Beteiligung an jeglicher Prozedur zur Beratung von Maßnahmen zur Durchführung von Wirksamkeitsnachbeobachtungen, Pharmakovigilanz- und Risikomanagementsystemen zu ATMP

Es besteht eine Ausnahme von der zentralen Zulassungspflicht für ATMP (auch kombinierte ATMP) mit der Möglichkeit der nationalen Genehmigung nach § 4b Abs. 3 Satz 1 Arzneimittelgesetz (Arzneimittelgesetz - AMG) durch die zuständige Bundesbehörde, das Paul-Ehrlich-Institut (PEI). 

Einer Genehmigung bedarf es, wenn ATMP an andere abgegeben werden und damit die tatsächliche Verfügungsgewalt wechselt^[6]. Eine Genehmigung kann erfolgen, wenn folgende Bedingungen für das ATMP erfüllt sind:

• Das Arzneimittel ist ein ATMP.
• Es wird in Deutschland als individuelle Zubereitung für einen einzelnen Patienten ärztlich verschrieben.
• Es wird in Deutschland nach spezifischen Qualitätsnormen hergestellt.
• Es wird in Deutschland nicht routinemäßig^[7] hergestellt
• Es wird in Deutschland in einer spezialisierten^[8]  Einrichtung der Krankenversorgung^[9] angewandt
• Es wird in Deutschland unter der fachlichen Verantwortung eines Arztes angewandt.

Durch das Genehmigungsverfahren sollen Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gewährleistet werden. Auch bedarf es einer Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG. National genehmigte ATMP müssen dieselben spezifischen Qualitätsnormen erfüllen, die auf europäischer Ebene für zentral zulassungspflichtige ATMP gelten (Bezug zu Art. 28 Nr. 2 Abs. 1 der EG Verordnung Nr. 1394/2007).

Das PEI legt Zeitabstände fest, in denen der Hersteller über den Umfang der Herstellung und Erkenntnisse für die umfassende Beurteilung des ATMP zu berichten hat.

Fußnoten:

2. ↑ Beispiele:

DNA-Plasmid, das den Fibroblasten-Wachstumsfaktor FGF-1 kodiert, zur Behandlung bei kritischer Ischämie der unteren Extremitäten Salmonella-typhi-Bakterienstamm, genetisch modifiziert zur Ausschneidung eines Fusionsproteins des prostataspezifischen Antigens (PSA) und eines Proteins, welches zu einer erhöhten Antigenität führt, zur Behandlung des Morbus Parkinson Adenovirus, der Wachstumsfaktor VEGF-C kodiert, zum Einsatz bei sekundärem Lymphödem nach Therapie des Mammakarzinoms

3. ↑ Beispiele:

Leberzelltherapie: allogene postmortal gespendete Leberzellen zum temporären Funktionsersatz z. B. bei akutem Leberversagen autologe ex vivo gepulste dendritische Zellen zur Therapie bei Ovarialkarzinomen Mixtur aus porcinen Betazellen und ihren begleitenden endokrinen Zellpopulationen eingebettet in Alginatmatrix zur Therapie des D.m.

4. ↑ Beispiele:

mit C3A-Zellen besiedelte Hohlfaserpatronen zur Therapie bei Hepatitis autologe kultivierte Chondrozyten, integriert in einem Gerüst, zur Reparatur symptomatischer Knorpeldefekte in Gelenken (z. B. Knie oder Knöchel)

5. ↑ nicht-substanzielle Bearbeitungsverfahren sind:

• Schneiden
• Zerreiben
• Formen
• Zentrifugieren
• Einlegen in antibiotische oder antimikrobielle Lösungen
• Sterilisieren
• Bestrahlen
• Separieren, Konzentrieren oder Reinigen von Zellen
• Filtern
• Lyophilisieren
• Einfrieren
• Kryopräservieren
• Verglasen

substanzielle Bearbeitungsverfahren sind:

• alle Bearbeitungsverfahren, die keine nicht-substanziellen sind
• beispielhaft (nicht abschließend):
  • Veränderungen des Gewebes
  • Kultivierung
  • Expansion
  • Genetische Modifikation

6. ↑ Die Verfügungsgewalt kann noch gegeben sein, wenn der Leiter der Abteilung einer Einrichtung der Krankenversorgung unmittelbar für die Herstellung des Arzneimittels in seiner Abteilung zuständig ist und es auch in seiner Abteilung anwendet oder durch ihm unterstellte Ärzte anwenden lässt. In diesem Fall ist eine Genehmigung nach § 4b Abs. 3 AMG nicht erforderlich. Unabhängig hiervon bedarf es aber einer Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs. 1 AMG.

7. ↑ Ein ATMP wird nicht routinemäßig hergestellt, wenn (nicht abschließende Aufzählung):

• es in geringem Umfang hergestellt und im Herstellungsverfahren Abweichungen vorgenommen werden, die für einen einzelnen Patienten medizinisch begründet sind, oder

es noch nicht in ausreichender Anzahl hergestellt worden ist, so dass die notwendigen Erkenntnisse für eine umfassende Produktbewertung noch nicht vorliegen.

Die Prüfung der Voraussetzungen wird im konkreten Einzelfall von der zuständigen Landesbehörde im Benehmen mit dem PEI geklärt.

8. ↑ Der Begriff spezialisiert ist dahingehend zu verstehen, dass der Anwender eine dem Anwendungsgebiet der ATMP entsprechende Fachqualifikation (z. B. Facharzt) besitzt sowie zusätzlich ein produktspezifisches Fachwissen aufweist.

9. ↑ Eine Einrichtung der Krankenversorgung ist nach § 14 Abs. 2 Satz 4 Transfusionsgesetz definiert als:

• Krankenhaus oder
• andere ärztliche Einrichtung, die Personen behandelt.

Gemäß 14. Änderungsgesetz zum Arzneimittelgesetz (AMG) können Patienten in besonders schweren Krankheitsfällen, die mit zugelassenen Arzneimittel nicht zufriedenstellend behandelt werden können, in ein so genanntes "Härtefallprogramm" (Compassionate Use Programm) aufgenommen werden und im Rahmen dieses Programms mit noch nicht zugelassenen Arzneimitteln behandelt werden.

Die Einzelheiten des Einsatzes von Arzneimitteln im Rahmen von Härtefallprogrammen regelt die Arzneimittel-Härtefall-Verordnung (AMHV).

Die im Rahmen eines Härtefallprogrammes eingesetzten Arzneimittel werden nach § 21 Arzneimittelgesetz - AMG kostenlos zur Verfügung gestellt!

Der Hersteller eines entsprechenden Medikaments muss die Aufnahme seines Produktes in ein Härtefallprogramm beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) beantragen. BfArM und PEI sind die für Härtefallprogramme nach § 77 Arzneimittelgesetz (AMG)

zuständigen Bundesoberbehörden.

Eine Aufnahme eines Medikaments in die Liste der Härtefallprogramme des BfArM oder die Liste der Härtefallprogramme des PEI kommt grundsätzlich nur in Betracht, wenn es bereits deutliche Hinweise aus fortgeschrittenen Studien gibt, wonach das Medikament bei der fraglichen Krankheit helfen könnte.

Arzneimittel-Härtefallprogramme beziehen sich nur auf die Behandlung von Gruppen von Patienten. Die Behandlung individueller Einzelfälle wird durch die Härtefallprogramme nicht geregelt.

"Compassionate use" auf europäischer Ebene

In Ergänzung der nationalen Härtefallprogramme kann auch die Europäische Arzneibehörde European Medicines Agency (EMA) auf Antrag eines Mitgliedsstaates ihre Beratungskommission in medizinische Fragen, das so genannte Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) um eine wissenschaftlich begründete Einschätzung zum Einsatz eines Wirkstoffes im Rahmen eines Härtefallprogramms bitten.

Beratungsergebnisse des CHMP zu Härtefallprogrammen bzw. Compassionate use werden von der EMA auf Ihrer Internetseite veröffentlicht.  Die EMA selbst unterhält kein Härtefallprogramm, da dies ausschließlich der jeweiligen nationalen Legislative unterliegt. Die EMA koordiniert jedoch die nationalen Härtefallprogramme.

Seltene Erkrankungen

Häufig handelt es sich bei so genannten seltenen Erkrankungen um Krankheitsbilder, die tatsächlich in der sozialmedizinischen Begutachtungspraxis sehr häufig vertreten sind und die auch von der absoluten Zahl des Auftretens in der Bevölkerung im fünfstelligen Bereich gezählt werden.

Von der Europäischen Kommission, dem französischen nationalen Institut "INSERM" (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) und dem französischen Gesundheitsministerium (Direction Générale de la Santé) gemeinsam wird im Internet eine Datenbank seltener Erkrankungen unter dem Titel “Orphanet” als Referenz-Portal bereitgestellt. 

Seit 2011 existiert neben einer deutschen Version der Orphanet-Datenbank auch ein "Team Orphanet Deutschland", erst an der Medizinischen Hochschule Hannover und seit 2021 ist das BfArM Partner von Orphanet.

In der Orphanet-Datenbank der "seltenen Erkrankungen" finden sich praktisch alle bekannten Malignome ebenso aufgeführt wie eine Vielzahl genetisch bedingter Krankheiten oder Auffälligkeiten, deren Krankheitswert zum Teil nicht anhand wissenschaftlicher Fakten beurteilbar ist. Es finden sich dort auch Krankheiten, über deren tatsächliche Häufigkeit höchst widersprüchliche Angaben in der Literatur zu finden sind.

Arzneimittel für seltene Erkrankungen

Für Patienten mit (sehr) seltenen Erkrankungen stehen häufig keine Standardtherapien zur Verfügung. Zur Förderung der Entwicklung und Zulassung von Arzneimitteln für seltene Erkrankungen (Orphan drugs) werden von der europäischen Zulassungsbehörde EMA Anreize gegeben, u.a. wissenschaftliche Unterstützung, ggf. verminderte Gebühren und Marktexklusivität. Voraussetzung zur Anerkennung als Arzneimittel für seltene Erkrankungen (Orphan designation) sind u.a. der beabsichtigte Einsatz zur Therapie, Prävention oder Diagnostik von lebensbedrohlichen oder chronisch einschränkenden Erkrankungen, eine Prävalenz der Erkrankung von nicht mehr als 5 : 10.000 und das Fehlen einer anderen zulassungsfähigen Alternative bzw. ein signifikanter Benefit durch das Arzneimittel für die von der Erkrankung betroffenen Patienten.

Die Bewertung und Anerkennung als Arzneimittel für seltene Erkrankungen erfolgt durch das Committee for Orphan Medicinal Products (COMP). Auf der Internetseite der EMA findet sich eine Auflistung der Bewertungen des COMP zu Anträgen auf Anerkennung als Arzneimittel für seltene Erkrankungen und auf der Internetseite der europäischen Kommission eine alphabetische Liste der anerkannten Arzneimittel für seltene Erkrankungen.

Die Anerkennung als Arzneimittel für seltene Erkrankungen (Orphan drug) entspricht keiner arzneimittelrechtlichen Zulassung und entbindet nicht von der Durchführung von Zulassungsstudien und einem regulären Zulassungsverfahren. Zulassungsanträge werden zentral bei der EMA durch das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) bewertet und ggf. durch die EMA zugelassen.

Nutzenbewertung von Arzneimitteln für seltene Leiden (Orphan Drugs)

Nach §35a SGB V gilt der Zusatznutzen für Arzneimittel zur Behandlung eines seltenen Leidens mit der Zulassung als belegt. Übersteigt das Arzneimittel jedoch die Jahresumsatzgrenze von 30 Millionen Euro (Bis November 2022 50 Millionen Euro) müssen auch Orphan Drugs einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nachweisen.

IQWiG Bericht

Das IQWiG hat mit Datum 05.09.2014 im Auftrag des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen "Rapid Report" zur Bewertung und Auswertung von Studien bei seltenen Erkrankungen veröffentlicht. In diesem erfolgen grundsätzliche Überlegungen zu Designs, Vermeidung von Verzerrungen (Bias)und Bewertung der Ergebnissicherheit von Studien bei seltenen (Prävalenz < 5 : 10.000 Einwohnern) und sehr seltenen Erkrankungen (< 2 : 100.000 Einwohnern) anhand einer Auswertung der EU-weit zugelassenen Arzneimitteln für seltene Erkrankungen (Orphan Drugs). Die Ausführungen sind auch allgemein von Interesse und auf Studien bei nicht seltenen Erkrankungen übertragbar.

Seltene Erkrankungen können auch so selten sein, dass sie als singuläre Erkrankungen und entsprechend als außergewöhnliche Einzelfälle betrachtet werden sollten.

Nationale Zulassungsinformationen zu “Orphan Drugs” Schweiz

• Informationen der Zulassungsbehörde SwissMedic zu Arzneimitteln für seltene Krankheiten (1.7).

Bei der SwissMedic kann man eine Excel-Datei (auch mit OpenOffice zu öffnen) herunterladen, die alle nach Schweizer Recht national zugelassenen Arzneimittel für seltene Krankheiten auflistet.

weiterführende Literatur

Der ehemalige leitende Arzt des MDs, Prof. Dr. Jürgen Windeler, und PD Dr. med. Stefan Lange, IQWiG, haben einen Artikel zur Nutzenbewertung bei seltenen Erkrankungen veröffentlicht. Dieser ist frei nur als Abstract zu erhalten und müsste bei Interesse im Volltext besorgt werden.

§ 31 SGB V in Verbindung mit § 7 der Arzneimittelrichtlinie enthält die grundlegenden Bestimmungen zu Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen sowie weiteren Medizinprodukten.

Dabei beziehen sich die Regelungen nur auf Medizinprodukte "im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V, soweit diese in die Versorgung mit Arzneimitteln nach den §§ 27 ff. einbezogen sind".

§ 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V lautet:

"Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden..."

Der konkrete Umfang der ausnahmsweisen Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten zu Lasten der GKV wird in den § 27, 28 und 29 der Arzneimittelrichtlinie näher bestimmt.

Prinzipiell kommen für eine Verordnung zu Lasten der GKV nur Medizinprodukte in Betracht, die "in medizinisch notwendigen Fällen ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung nach § 31 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V einbezogen sind".

Die Arzneimittelrichtlinie definiert solche grundsätzlich für eine Verordnungsfähigkeit in Betracht kommende Medizinprodukte in § 28 folgendermaßen: (1) Medizinprodukte nach dieser Richtlinie sind Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktion zum Zwecke 1. der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, 2. der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Verletzungen, 3. der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.

Ergänzend hierzu führt der zweite Absatz unter § 28 aus, dass auch Produkte, die einen Stoff oder eine Zubereitung aus Stoffen enthalten oder auf die solche aufgetragen sind, die bei gesonderter Verwendung als Arzneimittel im Sinne des § 2 Abs. 1 AMG angesehen werden können, ebenfalls unter die Definition des Absatz 1 fallen und in diesen Fällen definitionsgemäß als Medizinprodukte und nicht als Arzneimittel im Sinne der Arzneimittelrichtlinie angesehen werden.

Medizinisch notwendige Fälle der Anwendung und Verordnung von Medizinprodukten zu Lasten der GKV definiert § 29 der Arzneimittelrichtlinie:

Ein Medizinprodukt ist medizinisch notwendig im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wenn 1. es entsprechend seiner Zweckbestimmung nach Art und Ausmaß der Zweckerzielung zur Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V und § 28 geeignet ist, 2. eine diagnostische oder therapeutische Interventionsbedürftigkeit besteht, 3. der diagnostische oder therapeutische Nutzen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und 4. eine andere, zweckmäßigere Behandlungsmöglichkeit nicht verfügbar ist.

Eine Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte findet sich stets aktuell in der Anlage V zum Abschnitt J der Arzneimittel-Richtlinie.

BGL „Arzneimittelähnliche Medizinprodukte“

Aktuelle Meldungen zu Medizinprodukten

Aktuelles aus dem Bereich Medizinprodukte bereitgestellt durch das BfArM.

Weblinks

Medizinprodukt-Informationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 

Informationsseiten des Bundesministeriums für Gesundheit zu Medizinprodukten 

Übersicht der relevanten rechtlichen Vorschriften zu Medizinprodukten, bereitgestellt vom BfArM.

Bei dem Begriff "Spezialpräparate" handelt es sich um einen MD-internen Begriff, der keine Korrelation in gesetzlichen Texten oder Richtlinien findet. Hierbei handelt es sich um zugelassene Arzneimittel mit in geringer Anzahl zur Anwendung kommender Wirkstoffe, die bundesweit in geringer Anzahl zur Begutachtung beauftragt werden.

Die MD-Gemeinschaft sah die Notwendigkeit für ein Konzept zur einfachen Beauftragung durch die Kassen und zur fachlich einheitlichen und qualitativ hochwertigen Begutachtung als notwendig an.

Spezialpräparate werden in einer Liste geführt. Die dort aufgeführten Präparate sind per definitionem ein Spezialpräparat. Nicht enthaltene Präparate werden nach den bisherigen Regularien begutachtet. Die Liste und weitere Hintergründe finden Sie unter: Liste der Spezialpräparate.

Gemäß § 92 des SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zur Sicherung der ärztlichen Versorgung Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten.

Die Arzneimittelrichtlinie ist eine umfangreiche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, die mit derzeit (April 2025) insgesamt 19 Anlagen. 

Im Folgenden finden Sie nochmals den Link zur Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) des G-BA und zu einzelnen Anlagen der AM-RL:

• Arzneimittelrichtlinie mit allen Anlagen auf der Webseite des G-BA
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage I - OTC-Übersicht - apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige, aber ausnahmsweise zu Lasten der GKV verschreibungsfähige Arzneimittel.
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage II - Lifestyle (Abmagerungsmittel; Mittel gegen sexuelle Dysfunktion oder Nikotinabhängigkeit; Mittel zur Steigerung des sexuellen Verlangens, Verbesserung des Haarwuchses oder des Aussehens allgemein und durch die Lebensführung bedingte, kurzzeitige nichtorganische Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus) - nicht zu Lasten der GKV verschreibungsfähig
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage III - Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse -verschreibungspflichtige, aber nicht oder nur mit Einschränkungen "GKV-fähige" Arzneimittel. 
  Auch erfolgen Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse von sonstigen Produkten.
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage IV - Therapiehinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise (Betroffen derzeit 04-2025: Aliskiren, Cilostazol, Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe, Exenatide, Imiglucerase, Leflunomid, Montelukast, Natalizumab, Omalizumab, Prasugrel, Respiratorisches-Synzytial-Virus-Antikörper)
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage V - Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte (derzeit, 04-2025, nur „arzneimittelähnliche“ Medizinprodukte; zukünftig zusätzlich auch verordnungsfähige „sonstige Produkte zur Wundversorgung“
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage VI -Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (sog. Off-Label-Use)
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage VII - Aut idem - Austauschbarkeit von Darreichungsformen (Tablette vs. Filmtablette vs. Kapseln, Saft vs. Tropfen, Lösung, Granulat etc.)
• Arzneimittelrichtlinie – Anlage VIIa - Biologika und Biosimilars Übersicht der Wirkstoffe von Biologika mit mindestens einem Biosimilar oder mehr als einem Originalpräparat auf dem Markt
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage VIII - Hinweise zu Analogpräparaten (betrifft derzeit - 04-2025 - Kalziumantagonisten und Protonenpumpenhemmer)
• Arzneimittelrichtlinie - Anlage XII - (Frühe) Nutzenbewertung nach § 35a SGB V u.a. alphabetische Übersicht aller Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, für die der G-BA eine Nutzenbewertung nach § 35a  SGB V durchführt oder bereits abgeschlossen hat und Übersicht über alle Beschlüsse zur Nutzenbewertung nach § 35a SGB V
• Arzneimittelrichtlinie – Anlage XIIa - Kombination von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach §35a SGB V Benennung aller Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, welche in Kombination mit dem bewerteten Arzneimittel in der bewerteten Indikation eingesetzt werden können
• Arzneimittelrichtlinie - Negativliste - unwirtschaftliche Arzneimittel (fragwürdige Kombinationen oder Inhaltsstoffe - häufig Mittel der besondere Therapierichtungen; aber auch anderes).
• Arzneimittelrichtlinie - Beschlüsse gemäß § 35c SGB V (Klinische Studien)

Hilfreich für die Begutachtung sind die

• Schnellübersicht der KBV und des GKV-Spitzenverbandes zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln nach der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL)

FAQ zu Verordnungseinschränkungen und -Ausschlüssen sowie Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

Seit dem 1. Januar 2011 hat der Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) die gesetzliche Aufgabe, für alle neu zugelassenen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sofort nach Markteintritt eine (Zusatz-) Nutzenbewertung durchzuführen (§ 35a SGB V). Deren Ergebnis ist die Entscheidungsgrundlage dafür, wie viel die gesetzliche Krankenversicherung für ein neues Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff zahlt (Erstattungsbetrag). Einzelheiten zu den Aufgaben des G-BA und dem Ablauf des Verfahrens können Sie der Darstellung des G-BA auf seiner Internetseite entnehmen. Hier das Ablaufschema zur Übersicht.

Nähere Regelungen finden sich in der Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung - AMNutzenV.

Zur Nutzenbewertung muss der Pharmazeutische Unternehmer (PU) beim G-BA ein Dossier einreichen, in dem der Zusatznutzen  des neuen Wirkstoffes gegenüber einer vorherig durch den G-BA festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) nachzuweisen ist. Die Nutzenbewertung erfolgt dabei nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin.

Eine Sonderstellung nehmen Arzneimittel für s. a. seltene Leiden/seltene Erkrankungen, so genannte orphan drugs, ein. Für diese gilt per Gesetz der medizinische Zusatznutzen durch die Zulassung als belegt und der PU muss in dem Dossier keine Daten zum Zusatznutzen gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie beim G-BA vorlegen. Das Ausmaß des gesetzlich festgeschriebenen Zusatznutzens wird anhand des eingereichten Dossier und der Zulassungsunterlagen durch den G-BA bestimmt.

Zur Bestimmung der Zusatznutzens kann der G-BA das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) oder auch Dritte beauftragen.

Das Ergebnis der Nutzenbewertung wird veröffentlicht und es besteht die Möglichkeit der Stellungnahme für pharmazeutische Unternehmer, Verbände und Sachverständige. Der G-BA trifft anschließend einen Beschluss auf Basis der Nutzenbewertung und der eingegangenen Stellungnahmen, der vor allem Aussagen über das Ausmaß des Zusatznutzens, über die zur Behandlung in Frage kommenden Patientengruppen, über Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung und über die Therapiekosten des Arzneimittels enthält. Dieser Beschluss wird in die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) Anlage XII aufgenommen.

Für Arzneimittel mit bedingter Zulassung, Zulassung unter außergewöhnlichen Umständen oder Arzneimitteln für seltene Krankheiten (Orphan-Drugs) kann der G-BA vom pharmazeutischen Unternehmer eine anwendungsbegleitende Datenerhebung fordern. Ziel der Datenerhebung ist es zum einen das Arzneimittel den Patient*innen frühzeitig zur Verfügung zu stellen und zum anderen soll eine bessere Datenlage für die Arzneimittelgeschaffen werden, welche nach Ablauf der Frist der anwendungsbegleitenden Datenerhebung die erneute Nutzenbewertung unterstützen soll. Während der anwendungsbegleitenden Datenerhebung kann die Anwendung des jeweiligen Arzneimittels auf nur solche Ärzt*innen beschränkt sein, welche auch an der Datenerhebung teilnehmen.

Auf der Internetseite des G-BA sind alle Beschlüsse zur Nutzenbewertung nach § 35a SGB V zugänglich. 
Wirkstoffbezogen finden sich die öffentlich zugänglichen Teile des Dossiers, die zweckmäßige Vergleichstherapie, die Nutzenbewertung, das Wortprotokoll der mündlichen Anhörung im Stellungnahmeverfahren sowie der Beschluss des G-BA mit den tragenden Gründen.

Nach Abschluss der Nutzenbewertung erfolgen auf Grundlage der Bewertung Erstattungspreisverhandlungen zwischen dem pharmazeutischen Unternehmer und dem GKV-SV (Übersicht zu den Verhandlungen der Erstattungsbeträge nach § 130b SGB V  des GKV-SV). Bei festbetragsfähigen Arzneimitteln ohne Zusatznutzen erfolgt ggf. die Aufnahme in bestehende Festbetragsgruppen.

Bei Feststellung eines fehlenden Zusatznutzen nehmen pharmazeutische Unternehmer z.T. die Fertigarzneimittel vor den Erstattungspreisverhandlungen (so genanntes "opt out") oder auch danach das Fertigarzneimittel aus dem deutschen Markt. Trotz bestehender Zulassung stehen diese AM im deutschen Markt damit nicht zur Verfügung. Sie können im Einzelfall aber nach § 73 Abs. 1 Arzneimittelgesetz nach Deutschland importiert werden. Zu näheren Einzelheiten siehe auch unter s. a. Importarzneimittel.

Die Richtlinie zu Anforderungen an die Qualität der Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien gemäß § 136a Absatz 5 SGB V – ATMP-QS-RL regelt die Anforderungen an die Qualität der Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapie (ATMP). Durch sie werden indikationsbezogen oder bezogen auf eine Arzneimittelgruppe insbesondere notwendige Qualifikationen der Leistungserbringer, strukturelle Anforderungen und sonstige Maßnahmen der Qualitätssicherung festgelegt. ATMP, für welche nach §23 dieser Richtlinie Anforderungen festgelegt sind, dürfen nur von Leistungserbringer verwendet werden, welche die festgelegten Mindestanforderungen erfüllen. Das sind:

1. CAR-T-Zellen bei B-Zell-Neoplasien in Anlage I, 

2. Onasemnogen-Abeparvovec bei spinaler Muskelatrophie (SMA) in Anlage II, 

3. Tabelecleucel bei EBV-positiven Posttransplantationslymphomen in Anlage III, 

4. Gentherapeutika bei Hämophilie in Anlage IV, 

5. Eladocagene exuparvovec bei AADC-Mangel in Anlage V